慈溪市醫療保障局2019年度工作總結和2020年度工作思路

一、2019年度工作總結

2019年是新時代醫療保障工作全面啟程、整體發力的第一年。慈溪市醫療保障局以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實上級部門和市委市政府決策部署，堅持以人民為中心的發展思想，穩待遇、強監管、優服務，真正實現病有所醫、醫有保障，不斷增強參保人員的獲得感、幸福感和安全感。全市基本醫療保險參保人數達到121余萬人，參保率99.76%，基本實現全民醫保。截至12月底，我市職工醫保基金收入28.21億元，支出20.51億元，結余7.70億元,累計結余50.53億元，為企業降費減征2.34億元。城鄉居民醫保籌資11.83億元，支出11.16億元。職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內醫療費用報銷比例分別為90%和55%，綜合保障水平處于全國前列。

（一）重塑體制機制，醫保內生活力充分釋放

1月21日我局正式掛牌成立后，遵循“先立后破”原則，全力做好機構改革“后半篇文章”。一是規范內部設置。按照“三定”方案逐一做好職能承接、內部分工、人員定崗、中層任免、“黨工青婦”組織設立等工作，機構內部運作平穩有序。二是突出黨建引領。發揮局黨組在“定方向、把大局、抓業務、帶隊伍、促清廉”等方面的領導核心作用，開展“不忘初心、牢記使命”主題教育，排查廉政風險點，形成“分段把關、分人負責、相互制衡”體系。三是注重建章立制。做好“三重一大”、黨風廉政、財務管理、崗位對責績效對賬等制度的制定落實，出臺行政執法“三項制度”，為工作開展提供組織保障和行動依據。

（二）依托四大工程，醫療保障水平鞏固提升

一是推進參保全覆蓋工程。做實全民參保登記，啟動2020年度城鄉居民基本醫療保險參保繳費工作，確保本市戶籍參保率達到99%以上。落實精準扶貧，將5類困難人群全部納入基本醫療保障體系，個人繳費部分由政府予以全額或者半額補助，2019年度惠及2.26萬人次，涉及補助金額1365.01萬元。二是推進大病醫療重點保障工程。通過“一降一升”調整大病保險待遇，起付標準從2萬降低到1.8萬，報銷比例從50%-60%提高至60%-70%，將17個談判藥品納入醫保支付范圍，預計每年可減輕參保人員負擔1000余萬元，有效緩解重病人員醫療負擔。三是推進慢性病醫療保障工程。完善慢性病醫療保障制度，將高血壓、糖尿病等12種群眾常見慢性病納入城鄉居民門診規定病種范圍，放寬配藥時限到12周，允許城鄉居民在定點藥店刷卡購買規定病種藥品。四是推進困難人群重點醫療救助工程。出臺我市醫療救助新政策，力保政策平穩過渡。今年以來，共提供醫療救助267622人次，救助金額達3500.51萬元。

（三）落實協議精神，醫藥機構運營日益規范

一是兩定醫藥機構準入雙盲評。建立準入專家評選環節單位盲選（隱去個性化事項）、次序隨機盲選的雙盲評制度，2019年新確定醫保定點醫療機構4家、零售藥店9家，全市累計擁有醫保定點醫療機構105家、零售藥店191家。二是細化定點醫藥機構服務協議。重點對違規暫停條款進行剛性細化，避免人為裁量權力。今年以來，兩定醫藥機構解除協議6家，暫停醫保結算服務43家次，限期整改50家次，責令整改12家次，中止醫保結算1家。三是全面落實省醫保醫師服務協議。嚴格醫保醫師積分制管理，今年以來，已對96名醫保醫師開出扣分罰單，涉及醫療機構31家，均計入信用檔案。四是加強定點醫藥機構考核。調整完善定點醫藥機構年度考核評估標準，經綜合評定重新確定定點醫藥機構等級，分別給予相應的處罰或獎勵。

（四）注重以點帶面，基金監管力度不斷加大

把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒強化基金監管，鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢。一是推進系列行動。開展部門聯合督查、第三方專職巡查、“靶向”分析稽查、“雙隨機”檢查、“督院問保”、省內交叉檢查、飛行檢查等行動，目前“雙隨機”檢查89次。二是強化日常監管。通過全面推廣定點醫藥機構人臉識別系統、優化舉報獎勵制度、依托大數據分析等措施實現醫藥機構多層面監管，截至目前，追回違規金額145.03萬元。三是注重宣教并行。結合打擊欺詐騙保集中宣傳月、全省聯合宣傳日、“督院問保”政策宣講會、新年度城鄉居民參保繳費等，醫保政策法規和欺詐騙保案例宣傳覆蓋全市近千家定點醫藥機構和村（社區）衛生服務站，涉及數十萬人次。

（五）聚焦民生實事，醫保領域重點改革有力推進

一是著手研究推進醫保支付方式改革。做好城鄉居民醫保和職工醫保付費決算和總額預算指標，起草擬定《慈溪市縣域醫共體基本醫療保險支付辦法（試行）》。二是建立藥品、醫藥耗材招標采購監管機制。排摸全市定點醫療機構藥品、耗材（試劑）采購落實情況，加強藥械采購、配送監管。三是探索藥品、醫療服務項目價格動態調整機制。健全我市藥品目錄、醫療服務項目目錄，梳理藥械招采、醫療服務價格監督流程。

（六）圍繞“最多跑一次”改革，經辦服務能力逐步提高

一是開展聯合辦。抓好轉外就醫、享受規定病種待遇和“3+N”報銷“一件事”聯辦，配合落實出生、退休、身后等“一件事”聯辦，基本醫療保險、大病保險、醫療救助實現“一次刷卡，一站結算”。二是深化就近辦。實現經辦服務向基層和銀行“雙延伸”，新增城區、白沙路和杭州灣3個醫保服務點，目前全市有承辦醫保業務的銀行27家，醫保服務點19個。三是提效網上辦。“互聯網+政務服務”7項考核指標均實現100%，民生事項一證通辦率達90%以上，“最多跑一次”掌上辦和網上辦實現率均達100%，網上業務辦件比率達到81.96%以上。四是優化異地辦。擴大醫保異地就醫直接結算范圍，做好寧波市長三角地區異地就醫門診費用直接結算醫療機構申報工作和跨省異地就醫直接結算有關情況調查工作。截至目前，我市8家醫療機構已開通異地就醫直接結算。

同時，我市醫療保障工作發展中還存在一些不平衡不充分的問題亟待解決：如醫保基金公平和可持續問題日益凸顯，充分利用互聯網+、大數據等手段建設“智慧醫保”進程偏慢，仍存在部分參保人因對政策不了解而增加看病負擔等，都有待采取更精準、更有力的措施加以解決，讓參保群眾得到與經濟社會發展相適宜、相匹配的醫療保障服務。

二、2020年度工作思路

2020年，慈溪市醫保局將圍繞“全覆蓋、保基本、兜底線、織密網、建機制”，鞏固醫療保障待遇，落實醫保精準扶貧，推動跨省異地就醫結算，擴大長三角門診直接結算范圍，推進醫共體醫保支付改革，推進全覆蓋、智能化醫保監管體系，重拳打擊醫保基金欺詐行為，提升醫保基金使用績效，重保障、強監管、優服務，全力推動我市醫療保障高質量發展。

（一）堅持精準施策，著力提升醫療保障水平

推進醫保全覆蓋、保基本，做實全民參保登記，本市戶籍參保率穩定在99%以上，縣域內職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院支付比例穩定在90%和65%左右。落實醫保精準扶貧，建檔立卡困難群體參保資助率和醫療救助政策落實率達到100%。推進生育保險與醫療保險兩險合并。實行特病特藥特治政策、困難人群救助政策和慢性病保障政策。

（二）堅持齊抓共管，全力維護醫保基金安全

嚴格落實基金預算管理，實現以收定支、收支平衡，探索科學合理的籌資政策。探索法治、智慧、行業、信用、協調、社會六位一體的監管體系。落實新的定點醫藥機構管理辦法，加大對定點醫藥機構特別是村（社區）衛生服務站（室）的監管，強化協議管理，推進智慧監管，落實“雙隨機”檢查，推動協同監管、社會監督、行業自律，嚴格執法監督，多措并舉織密醫保基金監管網，保障基金安全運行。

（三）堅持民本導向，切實優化醫保經辦服務

以“最多跑一次”改革為契機，深化“一件事”聯辦，擴大經辦“雙延伸”范圍，醫保服務站實現全市基層醫療機構全覆蓋，打造30分鐘內服務圈。擴大異地就醫聯網直接結算范圍，涵蓋全市有住院業務的定點醫院。推進醫保信息標準化進程，實現全國“一碼通”。推行救助對象大病保險、醫療救助、醫療補助“無感智結報”服務。

（四）堅持開拓創新，積極推動醫保改革進程

推進縣域醫共體醫保支付方式改革，實施總額預算控制下的門診按人頭付費、住院按人頭總額包干付費，啟動住院醫療服務按DRGs點數法付費。健全藥械、耗材采購管理機制，加大平臺采購監管力度，推進藥械、耗材聯盟地區集中采購落地生效。推進藥價保聯動改革，同步落實省、寧波醫療服務項目價格調整，控制年度醫保基金支出增幅原則上不超過10%。