對市政協十一屆四次會議第261號提案的答復

一、理由

全民醫保是中國特色基本醫療衛生制度的基礎，是備受政府和民眾關注的問題之一，逐年提高的人群參保比例和不斷完善的醫保服務內容，在給參保人員提供便利的同時，也出現了一些問題。參保人員就診，一般需要做到人證卡合一，特殊情況下，行動不便長期臥床的人員可以辦理代配證后由他人代為配置藥物、70周歲以上的老年人也可以由他人代為配置藥物，如果因自然原因或意外情況，這些參保人員身故后未能及時終止參保待遇，將可能出現“人都死了，藥還沒停”的不合理情況。

近年來，慈溪多家醫院出現過參保人在外地住院，由家人持卡來醫院就診配藥，或人已身故，由家人持卡來醫院就診配藥的事件，對此當事醫生還被追責。導致此類人證卡不符就診，且在醫療端無法審核的原因有以下幾點：

（一）根據慈溪醫療保障局提供的2020年參保人員信息，城鄉居民參保人員為627870人，其中年齡超過70周歲的有117556人，占18.72%；超過90歲的有7040人，超過百歲的老人有120人。對超過70周歲的老年參保人，無須辦理代配證，即可由他人持醫保卡進行配藥，對參保人自然死亡后如果未能及時終止其醫保資格，存在著利用其參保資格而配藥的可能，而醫療端并無核對審查的能力。

（二）參保人在異地住院診治，可以先行自費結算，回慈溪當地后進行零星報銷、或在治療結束出院時進行醫保結算，而在此期間他人持其醫保卡和代配證就診配藥且有意隱瞞相關信息，則醫療端并無核對審查能力。

二、建議、辦法和要求

（一）加強民政部門、醫療保障部門及公安部門的溝通合作。對死亡注銷戶口的參保人員，由民政部門及時通知醫療保障部門，正確的死亡信息及時共享，醫療保障部門對其醫保卡及時進行凍結。對明知持卡人已身故，仍持卡進行配藥的人進行追責，金額不大的可以考慮對其停用本人醫保待遇資格一段時間；對金額較大的，由公安部門按詐騙行為進行追責。

（二）發揮家庭醫生作用，增強醫療單位之間的信息溝通。由每個家庭醫生對轄區內的人口健康檔案進行管理，對外出就診、自然身故、意外死亡的人員及時進行信息傳遞。

（三）強化參保人員的法律意識。明確社會醫療保障是一項國家福利政策，享受其權利的時候，也要遵守一定的規則，盡一定的義務，騙保是一種違法犯罪的行為。

魏曉捷委員,您好！

您在市政協十一屆四次會議上的第261號提案已經收悉，我局會同市公安局、市衛健局、市民政局對您的提案進行了認真研究，您的提案用事實和數據，實事求是地提出了醫保參保人員就診過程中存在的人卡不一的問題，分析了問題的根源，同時，對如何做好人卡不一的就診管理，提出了非常好的建議，這對我們以后進一步加強醫保監管工作很有啟發和幫助。下一步，我們將重點做好以下幾方面的工作。

一、加強部門合作，實現數據共享

由于醫保信息系統實現寧波市級集中，醫保信息管理系統與民政殯葬管理系統尚未實時聯網，醫保部門定期向民政部門獲取死亡人員名單后，停止對應人員的醫保待遇。出臺“身后一件事”聯辦機制，衛健、民政、社保、公安、醫保、等部門通過釘釘工作平臺共享死亡信息，將居民死亡醫學證明、遺體火化預約、逝者戶籍注銷、社保金和撫恤金發放（停發）退補及醫保卡凍結等群眾身后事項統一受理，并將處理結果上傳反饋平臺，實現了群眾身后事項一站式服務。

同時，參保人員在就醫購藥時，醫保系統通過人臉識別、遠程視頻監控等智能系統為實現人證卡相符提供技術支撐。

二、開展基層隨訪、更新健康檔案

實行基層首診、分級診療和雙向轉診制度，構建“健康進家庭、小病在社區、大病到醫院”的醫療服務新格局，形成“有病首先就找家庭醫生”的科學就醫社會環境。家庭醫生服務團隊承擔轄區內常住人口的健康檔案管理工作，在團隊成員的日常工作中，對隨訪獲得的社區居民相關信息（死亡、遷出、失訪等）及時進行更新維護。

三、完善處罰機制、拓展懲處維度

醫保定點醫藥機構若允許或縱容參保人員冒名就醫購藥，人證卡不符的，根據《慈溪市基本醫療保險定點醫藥機構服務協議》，對定點醫藥機構作暫停醫療服務結算，追回涉及違規的醫保費用的處理。目前的醫保政策對參保人員輕微違規就醫行為的懲處力度不夠，人證卡不符的情況，只能處理到當事醫藥人員或醫藥機構，難以對參保人員起到監督自律的作用。已積極向上級部門建議，在醫保系統中增加參保人員違規處置的功能，視違規情況處改變醫保聯網結算方式、暫停醫保待遇等。此項建議已被納入即將實施的《浙江省醫療保障條例》。

四、加大宣傳力度、營造良好氛圍

強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，營造全社會關注并自覺維護醫療保障基金安全的良好氛圍，廣泛宣傳醫療保障基金監管相關法律、法規和我市開展打擊欺詐騙保的專項行動，曝光典型案例，對違法違規人員形成震懾。發動民眾參與基金監管，積極投訴舉報。通過宣傳，增強定點醫藥機構和參保人員法制意識，推進“清廉醫保”建設。

感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持。

慈溪市醫療保障局

2020年9月10日