對(duì)市政協(xié)十二屆一次會(huì)議第137號(hào)提案的答復(fù)

一、案由

習(xí)近平總書(shū)記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上明確提出，分級(jí)診療制度是五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度之首，要大力推進(jìn)。國(guó)家衛(wèi)生健康委2019年提出：縣域內(nèi)就診率達(dá)到90%、基層就診率達(dá)到65%的醫(yī)改目標(biāo)。構(gòu)建分級(jí)診療制度，是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)均等化的重要舉措，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、建立中國(guó)特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要內(nèi)容，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)長(zhǎng)遠(yuǎn)健康發(fā)展、提高人民健康水平、保障和改善民生具有重要意義。嚴(yán)格的醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)控對(duì)分級(jí)診療的順利實(shí)施起著關(guān)鍵性作用，可以利用醫(yī)療保險(xiǎn)制度的約束手段，引導(dǎo)患者就醫(yī)流向，促進(jìn)分級(jí)診療制度的順利實(shí)施。

（一）我市人民群眾傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固。隨著我市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面恢復(fù)診療秩序，近段時(shí)間群眾的醫(yī)療需求得到集中釋放，而人民群眾傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣根深蒂固：不管大病小病上大醫(yī)院找名醫(yī)，結(jié)果造成大醫(yī)院人滿為患、一號(hào)難求，而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一些小醫(yī)院卻門(mén)可羅雀。

（二）限制我市醫(yī)療衛(wèi)生健康發(fā)展。小病到三級(jí)醫(yī)院看，不僅是對(duì)醫(yī)療資源的一種占用和浪費(fèi)，會(huì)使一些重癥及疑難患者不能得到及時(shí)的救治，限制了縣級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)發(fā)展。

（三）我市轉(zhuǎn)外就醫(yī)比例高。根據(jù)慈溪市醫(yī)療保障局提供的相關(guān)資料：1.參保人員轉(zhuǎn)寧波市外醫(yī)保定點(diǎn)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，符合醫(yī)保基金支付范圍的，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，基金支付比例僅下浮10個(gè)百分點(diǎn)。2.統(tǒng)計(jì)近2年來(lái)慈溪市參保人員2020年度慈溪市內(nèi)住院95356人次、市外住院66367人次，2021年度慈溪市內(nèi)住院101179人次、市外住院77510人次。2019-2020年度，惡性腫瘤手術(shù)治療以肺癌為例：總計(jì)2496人次，其中慈溪市內(nèi)569人次、寧波市內(nèi)1193人次、寧波市外734人次；普通疾病手術(shù)治療以甲狀腺疾患為例：總計(jì)1447人次，其中慈溪市內(nèi)620人次、寧波市內(nèi)729人次、寧波市外98人次；而發(fā)生的總醫(yī)療費(fèi)中，2019年度慈溪市外產(chǎn)生的占33.2%，寧波市外產(chǎn)生的占14.5%；2020年度慈溪市外產(chǎn)生的占33.8%，寧波市外產(chǎn)生的占14%。因此需要進(jìn)一步利用醫(yī)保支付杠桿、促進(jìn)常態(tài)化疫情防控期間分級(jí)診療制度的進(jìn)一步落實(shí)。

二、建議、辦法和要求

常態(tài)化疫情防控期間調(diào)整醫(yī)保支付政策助推分級(jí)診療，引導(dǎo)群眾合理就醫(yī)。在醫(yī)療保障方面，主要是充分發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，引導(dǎo)患者在基層首診，實(shí)現(xiàn)上下轉(zhuǎn)診、急慢分治、良性互動(dòng)。

（一）加大各層級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例差距，采取經(jīng)濟(jì)手段來(lái)糾正患者無(wú)序的就醫(yī)行為，相鄰級(jí)別間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)差距要不低于15個(gè)百分點(diǎn)。

（二）在慈溪市醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，上轉(zhuǎn)患者取消補(bǔ)差計(jì)算起付線；

（三）對(duì)區(qū)域內(nèi)不按照分級(jí)診療規(guī)定、不履行轉(zhuǎn)診手續(xù)越級(jí)就醫(yī)的，除急診、危重癥患者外，規(guī)定其報(bào)銷(xiāo)額度在屬地現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上降低50%。

（四）各級(jí)醫(yī)保部門(mén)根據(jù)本區(qū)域內(nèi)醫(yī)療水平，制定明確的允許外轉(zhuǎn)區(qū)域外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診疾病目錄，目錄內(nèi)病種轉(zhuǎn)區(qū)域外就診享受轉(zhuǎn)診醫(yī)院醫(yī)保支付待遇，對(duì)于目錄外病種域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不出具轉(zhuǎn)診備案證明，自行轉(zhuǎn)診的，醫(yī)保支付在屬地現(xiàn)有報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上至少降低50%，甚至不予支付。

胡志孟委員：

您在市政協(xié)十二屆一次會(huì)議期間提交的第137號(hào)提案《關(guān)于進(jìn)一步利用醫(yī)保支付杠桿助力分級(jí)診療制度落實(shí)的建議》收悉，經(jīng)商衛(wèi)生健康局，現(xiàn)答復(fù)如下：

目前，寧波市基本醫(yī)療保險(xiǎn)已實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，醫(yī)保相關(guān)政策統(tǒng)一由寧波市制定，寧波市域范圍內(nèi)參保對(duì)象、人員分類(lèi)、籌資標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療待遇、基金管理、定點(diǎn)管理等經(jīng)辦與醫(yī)保待遇政策實(shí)現(xiàn)全市統(tǒng)一。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診待遇按基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)院各有15%的待遇差，職工醫(yī)保不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診待遇差在5-17%左右；住院醫(yī)保待遇主要體現(xiàn)在起付線上，三級(jí)醫(yī)院1200元，基層社區(qū)醫(yī)院300元，其他醫(yī)院600元，報(bào)銷(xiāo)比例上也向基層醫(yī)院傾斜。

現(xiàn)行市級(jí)統(tǒng)籌背景下寧波大市范圍內(nèi)同城同待遇，寧波市與慈溪同等級(jí)醫(yī)院待遇上完全一致，已無(wú)法通過(guò)拉開(kāi)醫(yī)保待遇差助力寧波市域內(nèi)的分級(jí)診療。到寧波市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，浙江省內(nèi)無(wú)需轉(zhuǎn)院，按寧波市內(nèi)同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例基礎(chǔ)上下浮10個(gè)百分點(diǎn)；到浙江省外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，經(jīng)轉(zhuǎn)院三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮10個(gè)百分點(diǎn)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)下浮20個(gè)百分點(diǎn)，未經(jīng)轉(zhuǎn)院再下浮10個(gè)百分點(diǎn)。

《慈溪市人民政府關(guān)于印發(fā)慈溪市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實(shí)施方案的通知》（慈政發(fā)〔2017〕42號(hào)），明確分級(jí)診療制度建設(shè)主要包括優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推進(jìn) “雙下沉、兩提升”、醫(yī)共體建設(shè)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等工作內(nèi)容，明確市、鎮(zhèn)、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，特別是根據(jù)地理位置和群眾需求，加強(qiáng)與上海城市大醫(yī)院的合作，使廣大市民在家門(mén)口享受到更好的醫(yī)療服務(wù)。

下一步，我局將借助醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”“六醫(yī)統(tǒng)籌”，進(jìn)一步深化醫(yī)保支付方式改革，協(xié)同市衛(wèi)生健康局加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院開(kāi)展新技術(shù)新項(xiàng)目的支持力度，推動(dòng)醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，推動(dòng)基層醫(yī)療人員能力提升，著力提高縣域就診率，推動(dòng)分級(jí)診療制度建設(shè)落地見(jiàn)效。

感謝您對(duì)我市醫(yī)療保障工作的關(guān)心和支持。

慈溪市醫(yī)療保障局

2021年6月17日