對市十八屆人大三次會議第89號建議的答復

醫療保障是民生保障的重要內容，醫療保障制度經過不斷改革、完善，很大程度上緩解了群眾看病貴的問題，也保障了醫院的正常運行。

但從全市看，目前醫療資金主要還是用于疾病的治療。醫保很多藥物要求二級醫院和專科醫生才能使用，且基層用藥比較受限，導致相關診療工作遇到一定困難，不少基層患者用藥需求難以滿足，只能轉往上級醫院，從而增加了上級醫院的就診壓力。醫保基金對基層醫院新技術、新項目開展的支持力度不夠。

因此，從醫保用藥、限額、控費政策等方面提出以下四點建議：

1、加強慢性病防治。一是建議醫保政策向基層醫療單位提供專項資金支持，鼓勵他們開展慢性病防治工作，包括開展慢性病篩查、管理及宣教工作，提高慢性病防治的覆蓋面和效果。二是建議醫保政策適當提高慢性病相關藥品的報銷比例，針對慢性病患者需長期用藥的情況，減輕患者的經濟負擔，確保他們能夠持續用藥，控制病情發展。三是建議“互聯網+”醫療服務醫保支付，通過在線問診、遠程監護等服務，減少不必要的檢查和住院次數，總體減少醫保基金的支出。

2、完善醫保藥品目錄。一是建議能適當增加基層醫保目錄類別，讓病情穩定的患者在基層醫院就醫更方便。針對目錄藥品常有斷貨的問題，相關部門應督促中標公司履行供貨義務,滿足群眾的用藥需求。二是建議通過國家談判等方式合理下調醫療目錄價格，切實降低病人醫療費用。

3、完善醫保基金使用。建議政府制定出當地的分級診療目錄，包括基層醫院有條件開展的新技術、新項目目錄（可由各個基層醫院根據自身醫院條件和結構提供意向需求），衛健局通過監督和考核后鼓勵開展，同時醫保基金加大對基層醫院新技術新項目的支持，這樣就可以達到分級診療的目的，把患者留在基層，還能減少醫保基金的外流，再者因為基層醫院的收費較三級醫院偏低，也可減輕醫保壓力，做到高效管理，切實保障醫保基金的安全。

4、創新醫保基金分配模式。目前的形式是醫保局打包給幾個醫療健康集團，再由醫療健康集團的牽頭單位下發給分院，一線醫療單位面臨著巨大的經營壓力，尤其是在農村和城市邊緣地區的醫療單位。按照醫改“強基層”,促進分級診療的目標，建議醫保局能結合實際把市級醫院、鄉鎮衛生院(含一體化衛生室)、村服務站按照一定比例科學統籌醫保總額，根據參保人數、醫療機構服務能力分類定額，分開管理，分別監管，增加一線醫療單位的醫保報銷比例，以減輕他們的經營壓力，同時也能夠使更多的患者得到及時有效的醫療服務。

5、加強醫保政策的宣傳和培訓。許多一線醫療單位對醫保政策的理解和掌握不夠，導致在實際操作中出現誤解和錯誤。建議加強對醫保政策的宣傳和培訓，提高一線醫療單位對醫保政策的理解和掌握。

6、建立醫保政策的動態調整機制及醫保政策反饋機制。隨著醫療技術的發展和社會經濟條件的變化，醫保政策也應當進行動態的調整。一是建議建立醫保政策的動態調整機制，根據社會經濟條件的變化和醫療技術的發展，及時調整醫保政策，以適應社會發展的需要。二是建議建立完善的醫保政策反饋機制，定期收集一線醫療單位的反饋信息，了解醫保政策實施的實際效果，及時調整和完善醫保政策，確保醫保政策始終能夠滿足一線醫療單位的需求，提高醫保政策的實施效果。三是建立嚴格的審計和監督機制，確保醫保政策的規定得到有效執行，防止醫保資金的浪費和濫用。

陳明鑒、張松軍代表：

您在市十八屆人大三次會議期間提交的第89號建議的《關于加強基層醫療單位醫保政策支持的建議》已收悉，現答復如下：

近年來，我市醫保部門為保障群眾基本就醫需求，應對疫情和疫情后醫療的新醫療態勢，從理念轉變、政策保障、基金監管、經辦管理、部門聯動等多方面著手，深化“三醫聯動”“六醫統籌”改革，推進縣域綜合醫改的決策部署。社區衛生服務站（村衛生室）作為街道社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）其下屬機構，在實現“四統一”的基礎上（“四統一”是指財務統一、藥品配送統一、信息系統統一、人員統一由社區衛生服務中心聘用），進一步提高醫療服務水平，加強醫保服務管理，完善監督管理，從而做實社區健康管理，實現治小病防未病。

一、理念轉變慢病防治

在后疫情時代，醫改工作正從“治病為中心”轉向“以人民健康為中心”。為了支持基層醫療機構的慢性病防治工作，相繼貫徹落實甬醫保發〔2023〕32號和甬醫保發〔2024〕3號文件，新增5種門診特殊病種，城鄉居民醫保門診新增慢病待遇項，城鄉居民醫保門診限額提升至5000元，在定點基層醫療衛生機構就醫發生的政策范圍內門診慢性病費用報銷比例從60%提高至65%。同時，為了適應“互聯網+”新的醫療模式，我市已建立了如市人民醫院、市中醫院等5家“互聯網+”醫院，正源連鎖藥店1家“互聯網+”藥店，并支持醫保線上直接結算。

二、藥品目錄統一

目前，全寧波市統一執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2023年）》，并全面落實國家、省、寧波市級藥品耗材帶量采購政策，督促指導醫療機構按時完成約定采購量。2023年度，我市落地13批次，每批次采購周期內均完成協議采購量，平均完成率達130%以上，累計節約采購資金超3.85億元。

三、新技術的激勵

目前，醫保對新技術的激勵主要為兩類，一是四級手術或微創手術，操作技術難度較大、風險較高的新技術；二是使用尖端診療設備輔助開展臨床診療的新技術。這兩類對于我市的社區衛生服務站（村衛生室）都不具備開展條件。

四、支付方式改革

2021年起，我市全面實施了醫共體結合家庭醫生簽約按人頭包干付費的支付方式改革，新的醫保付費方式改革從根本上改變了醫保監管的方式，從原先的醫保部門監管轉變為由醫共體聯動管控，將總額控制、人頭指標直接下達給醫共體，使得醫共體必須將集團內部所有人財物都融合起來，合理分配，統一管理，同時進一步提升了醫共體內部管理自主權；由原先的醫保部門被動行政監管到醫院主動源頭管控，通過醫保基金結余分享的機制，激勵醫院自發性地規范就醫用藥，進一步完善雙向轉診機制。

五、加強宣傳培訓

每年我局都會組織全市定點醫療機構醫保分管領導和負責人專項的政策和業務培訓。同時，每年持續開展“基金安全”集中宣傳月、“醫保開放日”等專題宣傳活動，整合監管力量落實定點醫藥機構重點監管、分類監管。

六、做實醫保市級統籌

我市基本醫療保險已實現寧波市級統籌，寧波市域范圍政策統一、同城同待遇。對于基層醫療機構的醫保政策建議意見，我們一直在向寧波市局做匯總反饋，特別在新增慢病待遇、支付方式改革、日常經辦管理等方面，基層提出的建議意見都得到了寧波市局的認同，并正在著手研究調研。

最后，衷心感謝您對我市醫療保障工作的關心和支持！

慈溪市醫療保障局

2024年6月28日

抄　送：市人大代表工委，市政府辦公室，新浦鎮人大主席團。

聯系人：胡雙泉

電 ?話：63962219